Contoh surat kuasa

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           : ...............................

Tempat/Tgl Lahir          : ...............................

            Alamat                         : .........................................

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama                    : .....................................

Tempat / Tgl Lahir : ..................../................

Alamat                  : .................................................

Untuk mengurus ...........................Kakak/adik( ) kandung saya yaitu :

Nama                    : ....................................

Tempat / Tgl Lahir : .................../................

Alamat                  : .................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal ........... dan dikebumikan di Desa ............ Kecamatan ............... Kota/Kabupaten ................

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

 

	Penerima Kuasa	Banda Aceh, 14 Juni 2011 Yang memberi Kuasa                                            ( ..............................)
	( .......................... ) Mengetahui : Lurah/Kepala Desa/Keuchik..................... ( ................................ )